愛仁会リハビリテーション病院見学依頼メール

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施設・機関名必須
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病床数必須
回復期リハ病棟の有無必須	ありなし
ご連絡先必須	担当者の氏名と役職（見学に関する窓口の方） TEL FAX
メールアドレス必須
ご希望コース必須	基本コース見学コース説明コースその他
第一希望（コース・日付・時間）必須	記入例： 2014/6/10 10:00
第二希望（コース・日付・時間）必須	記入例： 2014/6/10 10:00
第三希望（コース・日付・時間）必須	記入例： 2014/6/10 10:00
料金お支払方法必須	当日現金での支払いを希望する（領収証を発行させて頂きます）見学後に銀行振り込みでの支払いを希望する（見学後に請求書送付）
医師	人
看護師	人
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事務員	人
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見学の趣旨・目的（どのような点を見学されたいか、具体的にご記入ください）必須